高齢者虐待防止研修 参加申込フォーム

2017年度研修 9月2日(土)・3日(日)

研修へ参加希望の方は以下のフォームよりお申し込みのうえ、当日会場へお越しください。
*印は必須事項です。

◆参加希望日*

セッションA(テキスト持参)  セッションA(テキスト無し)
セッションB  セッションC

※セッションAに参加ご希望の方へ
テキスト持参の場合の参加費は、資料代の2,000円です。
テキストをお持ちでない場合の参加費は、資料代とテキスト代の4,000円となります。

◆お名前*
◆お名前ふりがな*
◆住所 郵便番号* (半角英数 例:123-4567)
都道府県*
市区町村番地*
建物名 (例:○○○マンション 301号)
◆電話番号* (半角英数 例:012-345-6789)
◆ファックス番号 (半角英数 例:012-345-6789)
◆E-mail* (半角英数)
◆所属機関*
▼その他をお選びの方はこちらへお書きください。
◆職種* ▼複数の資格をお持ちの方は、
現在の仕事をする上で最も重要な職種をお選びください。