高齢者虐待防止研修 参加申込フォーム

2018年度研修 9月22日(土)・23日(日)

研修へ参加希望の方は以下のフォームよりお申し込みのうえ、当日会場へお越しください。
*印は必須事項です。

◆参加希望研修*

プログラムA  プログラムA(テキスト持参)
プログラムB  プログラムB(テキスト持参)
プログラムC  プログラムD
プログラムE  プログラムF

※プログラムA、プログラムBに参加ご希望の方へ
プログラムA、プログラムBはそれぞれ2,000円。テキスト(『高齢者虐待防止のための家族支援:安心づくり安全探しアプローチガイドブック』(誠信書房)をご持参の方は各1,000円です)。

プログラムC、プログラムD、プログラムFは、それぞれ2,000円、プログラムEは3,000円です。参加費は当日、受付でお払いください。

◆お名前*
◆お名前ふりがな*
◆住所 郵便番号* (半角英数 例:123-4567)
都道府県*
市区町村番地*
建物名 (例:○○○マンション 301号)
◆電話番号* (半角英数 例:012-345-6789)
◆ファックス番号 (半角英数 例:012-345-6789)
◆E-mail* (半角英数)
◆所属機関*
▼その他をお選びの方はこちらへお書きください。
◆職種* ▼複数の資格をお持ちの方は、
現在の仕事をする上で最も重要な職種をお選びください。